Dada la incertidumbre sobre este tema tan importante, ponemos a su consideración un análisis sobre el tratamiento del coronavirus Covid-19. ¿Existe o no? Ojalá sea de alguna utilidad.
Marcelo Moreno-Cevallos, jefe de Medicina Interna de la Universidad Internacional del Ecuador, da a conocer su punto de vista sobre el posible tratamiento del coronavirus.
Tabla de contenidos
Cuando los expertos dicen que no hay tratamiento para la infección por coronavirus SARS-CoV-2, significa que actualmente no existe ninguno que esté oficialmente aprobado por los organismos de salud, pero de hecho están trabajando con no menos de 30 (sí, treinta) medicamentos, algunos de los cuales se han incluido como tratamientos “tentativos” (es decir, posiblemente beneficiosos pero todavía sin la seguridad de que así sea) en la 6ª. Edición (publicada el 18 de febrero de 2020) de las Guías para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Neumonía inducida por el Novel Coronavirus, elaborada por la Comisión Nacional de Salud de la República de China.
Antecedentes
Los virus son los microbios más pequeños conocidos. Miden menos de la milésima parte del grosor de un cabello. A diferencia de las células humanas, no tienen una membrana sino sólo una envoltura de proteína (cápside) que protege sus genes formados por ADN o ARN. Para sobrevivir se adhieren a receptores que encuentran en algunas células animales, incluyendo las humanas, a cuyo núcleo penetran porque necesitan utilizar el material genético para reproducirse, produciendo su enfermedad y luego la muerte.
El organismo humano ordinariamente controla y elimina la infección activando sus mecanismos de defensa: los monocitos (una variedad de glóbulos blancos) identifican la presencia de los virus, producen interferón alfa y otras citocinas (mensajeros químicos) con las que ordenan a los linfocitos (otros glóbulos blancos) que fabriquen anticuerpos, una variedad de proteínas (inmunoglobulinas) que destruyen a los virus.
Si los mecanismos de defensa de los individuos infectados no son buenos, entonces el daño progresa y puede producir la muerte. Sin embargo, en otros pacientes la muerte se produce paradójicamente por una respuesta excesiva del sistema inmune, de manera que los mecanismos de defensa hiperactivos dañan a los diferentes órganos porque producen un proceso inflamatorio anormalmente intenso. Por eso los fármacos que se investigan para el tratamiento de las enfermedades virales no son solamente antivirales (es decir, moléculas que atacan a los virus) sino también se incluyen inmunomoduladores (es decir, moléculas que regulan al sistema inmune impidiendo que se hiperactive)
Los antivirales pueden atacar a los virus en las distintas fases de su ciclo vital. Siguiendo esta secuencia, pueden actuar:
- Impidiendo que se adhieran a los receptores de las células que pretenden invadir; si no pueden hacerlo, pasan de largo y no las infectan. Podría ser que la hidroxicloroquina haga esto, además de otros mecanismos de acción
- Impidiendo la descapsidación (eliminación de la cápside viral para que quede libre su ADN o ARN y pueda penetrar al núcleo de la célula humana); aquí está la amantadina y rimantadina que se utilizan para la influenza A y B (no para el coronavirus); también están la cloroquina e hidroxicloroquina, que actualmente se proponen para el tratamiento de COVID 19, que actuarían alterando el pH e inactivando a los lisosomas, organoides celulares en los que se digiere la cápside
- Impidiendo la introducción de los genes virales en los cromosomas de la célula humana para obligarla a producir los genes virales en lugar de los humanos; ordinariamente para lograr esto los antivirales desactivan a una molécula viral llamada transcriptasa inversa y por eso se llaman inhibidores de la transcriptasa; aquí encajan el interferón alfa y beta, la zidovudina (el primer medicamento usado para el VIH) y otros (no sirven para el coronavirus, salvo quizá el interferón alfa 2b)
- Impidiendo la síntesis (producción) de los genes virales a partir del material genético de la célula humana infectada; aquí están el aciclovir, que se utiliza para el tratamiento del herpes, y otros (no sirven para el coronavirus)
- Impidiendo la síntesis de las proteínas virales para formar la cápside; para hacerlo inactivan una enzima llamada proteasa. Los inhibidores de la proteasa son de los más modernos antiviralesy se los reconoce porque su nombre termina en “navir”: lopinavir, ritonavir, que se utilizan para el tratamiento del VIH pero que parecerían tener acción terapéutica sobre el coronavirus también. Si no se forma la cápside que protege a los genes virales, estos se desorganizan
- Impidiendo la salida del virus ya formado desde la célula infectada; aquí está el oseltamivir, utilizado en la epidemia de influenza AH1N1; no sirve para el coronavirus
¿Cuál es el virus que produce la pandemia Covid-19?
El virus SARS-CoV-2 es una variedad de un grupo de virus llamados coronavirus y produce una infección llamada COVID 19. Se parece (en un 70% de sus características) pero no es igual al coronavirus llamado SARS-CoV que en el año 2002 produjo también en China una epidemia de neumonía llamada SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus), causante de 349 muertes, ni al MERS-CoV causante de una neumonía llamada Middle East Respiratory Syndrome (MERS) entre el 2012 y 2017, con una mortalidad de más de 600 personas en los países árabes principalmente, y en algunos europeos (incluyendo Italia)
¿Qué fármacos se están utilizando como tratamiento del Covid-19?
Al momento no hay ningún tratamiento farmacológico aprobado oficialmente por los organismos internacionales para el tratamiento de esta pandemia. Algunos se están recomendando en algunos países como China, pero aún sin respaldo lo suficientemente consistente
La mayoría de los medicamentos que actualmente se están probando como tratamiento del COVID 19 son los que se utilizaron con algún éxito para el tratamiento de la epidemia de SARS y la de MERS.
No obstante, en los estudios realizados en cultivos celulares (“in vitro”, es decir, no en pacientes sino solamente en estudios de laboratorio) se ha reportado que podrían tener actividad antiviral contra el SARS-CoV-2 los siguientes: arbidol, ribavirina, indinavir, saquinavir, lopinavir, ritonavir, atazanavir, darunavir, tipranavir, fosamprenavir, enzaplatovir, presatovir, abacavir, elvitegravir, maribavir, raltegravir, fapivipiravir, remdesivir, bortezomib, carfilzomib, montelukast, deoxirapontin, polidatin, chalcone, disulfiram, carmofur, shikonin, ebselen, tideglusib, PX-12, TDZD-8, ciclosporina A, cinanserina, interferón alfa, cloroquina, hidroxicloroquina, imatinib, entre otros. Los menciono solamente para que sepamos que sí hay un gran número de moléculas que podrían servir.
Sin embargo, de todos esos medicamentos, los que están un poco más avanzados en la investigación son los siguientes:
- Cloroquina: es un medicamento antiguo (más de 70 años), utilizado actualmente para el tratamiento del paludismo (resistente a otros medicamentos) y algunas enfermedades autoinmunitarias como la Artritis Reumatoidea. Se le atribuyen dos acciones: (a) impide la replicación (multiplicación) de los virus porque altera el pH de las células humanas y no permite que las enzimas de los lisosomas digieran la cápside para que se liberen los genes virales, y; (b) regula la respuesta inmune, evitando que sea excesiva. Tiene algunas reacciones adversas peligrosas que, desde luego, como todas estas reacciones se presentan sólo en un porcentaje de pacientes, no en todos; se ha descrito: arritmias cardíacas, potencialmente mortales, anemias, daño hepático, reacciones alérgicas y otras. Al momento no tiene ningún estudio científico lo suficientemente grande y bien hecho en el que haya demostrado su eficacia en esta enfermedad, pero sí tiene lo que se llama reportes de casos (es decir, comunicaciones de éxitos terapéuticos en pequeños grupos de pacientes, hechos sin la rigurosidad de un estudio científico concluyente), así como opiniones de respaldo de algunos expertos. Actualmente se está realizando en China y otros países más de 30 estudios para confirmar la hipótesis de podría ser útil para reducir la mortalidad del COVID 19
- Hidroxicloroquina: es un medicamento más moderno, derivado del anterior, con un mecanismo de acción parecido (aquello de que altera el pH celular y regula la intensidad del proceso inflamatorio); por eso tiene parecidas indicaciones a las de la cloroquina; se diferencia en que aunque los efectos adversos son parecidos, su frecuencia e intensidad son un tanto menores. En todo caso, puede producir arritmias cardíacas muy peligrosas, anemias, daño hepático, alteraciones oculares y otros problemas. Hay algunos estudios realizados en China con resultados alentadores, pero todos en grupos pequeños, lo que hace que sus resultados no sean extrapolables con seguridad a la población en general. Hay varios estudios científicos actualmente en desarrollo en grupos más grandes para confirmar si es o no de utilidad. En días recientes se ha difundido por los medios de comunicación una investigación realizada por médicos franceses afirmando que se ha encontrado que este medicamento asociado a la azitromicina, un antibiótico antibacteriano, es la cura para el coronavirus. Es un estudio realizado en pequeño número de pacientes, en el que parecería tener beneficio, pero se requiere verificar sus resultados en un grupo más grande
- Lopinavir / ritonavir: es la asociación de 2 antivirales modernos utilizados para el tratamiento del VIH. Impiden la síntesis de las proteínas del virus. Su beneficio para el tratamiento de COVID 19 se ha reportado igualmente en trabajos científicos realizados en grupos pequeños de pacientes, en un período corto, por lo que no necesariamente sus resultados se pueden extrapolar a la población general. En China algunos especialistas están convencidos, sin embargo, de que esta asociación empleada sola o junto a otros medicamentos, como el interferón alfa 2b o la hidroxicloroquina o la cloroquina, reduce la mortalidad. No se puede asegurar que sea así (como se ha dicho antes, la curación de los pacientes que se salvan puede depender simplemente de la reactivación de sus mecanismos de defensa y no de los fármacos empleados). Por otra parte, esta asociación tiene algunos riesgos: infarto cardíaco, toxicidad hepática, aumento del colesterol, descompensación de la diabetes, entre otros.
- Interferón Alfa 2b: es un medicamento aprobado para el tratamiento de pacientes con algunas variedades de tumores malignos, pero también para el tratamiento de la Hepatitis B (viral, crónica, muy distinta de la Hepatitis A que es la común a cualquier edad de la vida pero principalmente en la infancia). En el tratamiento de COVID 19 se lo ha aplicado en China principalmente, más que por vía intravenosa por vía inhalatoria (es decir, algo así como nebulizaciones con este medicamento), siempre asociado a otros medicamentos (como lopinavir / ritonavir, cloroquina, hidroxicloroquina). Algunos reportes de grupos de pacientes tratados con este medicamento (insisto, no solo sino siempre asociado a otro), parecerían haber encontrado que disminuye la mortalidad. Los estudios, al igual que los otros mencionados, son en grupos pequeños, con poco rigor científico, por lo que sus resultados son dudosos. Este medicamento se ha promocionado mediáticamente como la cura del COVID 19 descubierta en un país de nuestro hemisferio. No tiene respaldo científico. Por otra parte tiene efectos adversos peligrosos: hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, arritmias, infecciones, anemias, toxicidad hepática, entre otros.
- Otros medicamentos: se está estudiando el beneficio terapéutico de varias otras moléculas como el arbidol (utilizado con éxito para la influenza), favipiravir, remdesivir, darunavir y otros antivirales muy modernos, algunos de ellos con el respaldo de éxito en el tratamiento del COVID 19, igualmente en grupos pequeños de pacientes.
Conclusiones
Por el momento no hay evidencia científica consistente (incuestionable) que demuestre con certeza que el empleo de alguno de los fármacos previamente mencionados cure la infección por coronavirus (COVID 19) y reduzca su mortalidad.
Hay solamente reportes de beneficio en trabajos científicos realizados en pequeños grupos de pacientes. Todos los fármacos mencionados, en mayor o menor grado, tienen riesgos (algunos muy peligrosos). Por lo mismo, a la luz de las evidencias científicas al momento disponibles (que podrían cambiar sustancialmente en los próximos días o semanas), no se puede prescribir ninguno de modo rutinario, como un tratamiento ya establecido para COVID 19. En mi opinión (muchos médicos estarán en desacuerdo) sí se podría, eventualmente, utilizarlos como tratamiento compasivo, lo que significa de un modo parecido a lo que ocurre en el cáncer avanzado, es decir, prescribirlos solamente para casos graves y como un último recurso frente a la elevada posibilidad de un desenlace fatal.
Por lo mismo, no cabe emplearlos en pacientes con COVID 19 de grado leve o moderado, que no requieren hospitalización. Quizá podrían utilizarse, si el paciente y/o sus familiares están de acuerdo (a esto le llaman el Consentimiento Informado) en casos severos (los que necesitan ingreso a Terapia Intensiva por la dificultad respiratoria) o críticos (los que necesitan el apoyo de un respirador).
De todos los fármacos revisados probablemente los que parecerían tener mayor respaldo serían la hidroxicloroquina y la cloroquina. El interferón parece tener poco valor y no va como tratamiento solo sino asociado a otro medicamento (tratamiento coadyuvante o de apoyo). El lopinavir / ritonavir quizá sea de beneficio también, pero todo está por comprobarse en estudios lo suficientemente grandes.
En lo que no hay duda alguna es que al momento no existe ninguna evidencia científica que respalde el uso profiláctico (preventivo) de ninguno de estos medicamentos. Apenas se está comenzando a hacer dos trabajos sobre este tema. Habrá que esperar los resultados Debe tenerse muy, pero muy claro, que su empleo, más aún por autoprescripción y sin supervisión médica, puede ser sumamente peligroso.
Autor: Marcelo Moreno-Cevallos, Jefe de Medicina Interna de la UIDE.
